2024. 청소년 국제교류 『Red Carpet in USA』 참 가 신 청 서
					접수번호 :
개인정보	성명	한글		성별	□ 남 □ 여
		영문	여권과 동일	여권소지여부	□ 유 □ 무
	생년월일		0000.00.00.	소속	학교 학년
연락처	주소
	휴대전화		010 - -	이메일	@
	긴급연락처		관계 : 성명 : 휴대전화 : 010 - -
활동사항	영어 구사능력		자유롭게 대화 가능 ( )	기본적인 의사소통 가능 ( )	간단한 단어 구사 ( )
	특기/관심 분야		/
개별사항	질병 여부		□ 유(병명 : ) □ 무
	알레르기 여부		□ 유(종류 : ) □ 무
	최근 병력		□ 고혈압 □ 저혈압 □ 심장질환 □ 당뇨 □ 수술 □ 기타
자기소개, 지원동기
보호자 동의 본인은 위 지원자의 보호자로서 모든 참가 안내사항 및 준수사항을 숙지하였으며, 지원자(청소년)가 분당정자청소년수련관 국제교류 프로그램에 참가하는 것을 동의합니다. 보호자 : (인) / 지원자와의 관계 : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 본인 동의 1) 위 내용은 사실과 틀림없습니다. 2) 본인은 국제교류 프로그램에 참가하고자 신청서를 제출하며, 사전활동, 본활동, 사후활동 등 일련의 과정이 진행되는 동안 인솔 주관기관의 안내에 적극적으로 참여하며, 모든 규칙을 충실히 지킬 것을 동의합니다. 3) 또한 프로그램 중 기록된 사진, 영상물이 향후 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. 2024년 월 일 지원자 : (인) 귀중

개인정보 수집∙이용 동의서
[개인정보 수집∙이용에 대한 동의]
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 이메일 주소, 여권번호
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 서류전형, 면접전형 등 프로그램 지원 및 정보 제공, 본인 확인, 참가자 사후 관리를 위해서 사용합니다. ① 본인 확인: 성명, 생년월일, 성별 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 주소, 전화번호, 이메일 주소 ③ 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용 ④ 국제교류 교통, 체류 관련에 이용: 여권번호 ⑤ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 관련 서류 제출 후 영구 또는 준영구까지입니다. 또한 보유기간 종료시 성남시청소년재단 분당정자청소년수련관은 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
[고유식별 정보 처리에 대한 동의]
수집하는 고유식별 정보 항목		여권번호, 주민등록번호
고유식별 정보 의 수집 및 이용목적		국제교류 활동 시 항공권 발권, 보험 가입 등
고유식별 정보 의 보유 및 이용기간		지원서 제출 후 영구 또는 준영구
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
고유식별 정보 수집 및 이용에 동의함 □ 고유식별 정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
[민감정보 정보 처리에 대한 동의]
수집하는 민감정보 항목		건강정보
민감정보 의 수집 및 이용목적		국제교류 활동 시 주의 여부 판단
민감정보 의 보유 및 이용기간		지원서 제출 후 영구 또는 준영구
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음.
「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.
			2024년 월 일
			성 명 : (인)

성남시청소년재단 분당정자청소년수련관장 귀하

2024. 청소년 국제교류 『Red Carpet in USA』

서    약    서

본인은 분당정자청소년수련관에서 주관하는 국제교류 프로그램에 참가하여 안전, 성실하게 활동에 임하고 다음 내용을 숙지하고 준수 할 것을 서약합니다.

1. 본인은 참가자가 확정되면 개인적인 사유로 취소 할 수 없습니다.

2. 본인은 사전, 본, 사후활동에 성실히 참여하며, 주어진 역할과 단원으로써 해야 할 의무에 대해 책임을 다하겠습니다.

3. 본인은 중도 포기할 경우, 참가비 환불은 수련관 환불규정의 원칙에 따르겠습니다.

4. 본인은 안전사고에 주의하며, 응급사태가 발생 할 경우 주관기관 및 협력기관에 신속히 알릴 것이며, 지시에 따라 조치를 취하겠습니다.

5. 본인은 주관기관과 협력기관 선생님들의 지도 감독을 준수하겠습니다.

6. 본인은 팀원들 간에 서로 존중하고 친목을 도모하며 봉사활동이 원활하게 이루어지도록 노력하겠습니다.

7. 본인은 타국 문화에 대한 이해를 바탕으로 프로그램에 참여하며, 상호 배척하는 행위는 하지 않겠습니다.

8. 본인은 사진 및 영상 등의 홍보, 자료 제작을 위해 제공 및 사용하는 것에 동의합니다.

9. 본인은 위의 서약을 위반하였을 경우, 고의 또는 과실여부에 불구하고 민사상, 형사상의 여하한 책임에 대하여 이의를 제기하지 않으며 일체의 책임과 처벌을 감수하겠습니다.

위의 사항을 준수 할 것을 서약 합니다.

2024년      월      일

보호자 :                    (인)

지원자 :                    (인)

귀중

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2014.7.21>

건강상태 확인서(개인)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
-	성남시청소년재단 분당정자청소년수련관	2024. 청소년 국제교류 『Red Carpet in USA』

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

2024년       월       일

보호자                         서명 또는 (인)

본  인                         서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]