2024. 청소년 자치기구 가입 신청서
신청 기구 (해당사항 V 체크)	□청소년운영위원회 □남한산성역사기획단 □대학생멘토단
성 명			학 교 (소 속)			학 년 (전 공)
생년월일			연락처
지원동기 및 자기소개
청소년활동 경 력	기 간	활동내용				활동기관 (예: 학교·수련시설 등)
신청 경로 (해당사항 V 체크)	□ 학교추천 □ 가족·친구 등의 권유 □ 문화의집 홈페이지 □ SNS(페이스북, 트위터) □ 기타( )
동의보호자명	(신청자와의 관계: )		보호자연락처
위와 같이 은행동청소년문화의집에서 운영하고 있는 청소년자치기구에 자발적인 참가의사에 의해 가입하여 활동하고자 합니다. 아울러 행사 중 본인의 초상이 사진·영상물에 기록될 경우 향후 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. 2024 년 월 일 신청인 (인 또는 서명) 보호자 (인 또는 서명) 귀중

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▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 회원등록 여부 판단, 등록ㆍ유지ㆍ관리 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등 ○ 위험에 대한 보험 가입, 본인의 개인정보의 유지ㆍ관리 등에 활용 ○ 청소년문화의집 행사 등의 참여에 따른 사전 사후 서비스 관련 정보 제공 등에 활용 ○ 참가자 연락에 활용
수집ㆍ이용ㆍ제공 될 항목	○ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 학교, 학년, 연락처 등 ○ 지원동기 및 자기소개, 활동경력, 참여동기 ○ 보호자 성명/연락처 등 ○ 홍보ㆍ안내 서비스 관련(전화, 메일링, SMS 등의 공공목적으로 사용)
사진 및 영상촬영	○ 촬영종류: 사진 및 영상촬영 ○ 활용내용: sns업로드, 보도자료 배포, 홈페이지 업로드, 관련기관 제출
제공받는 자	○ 개인정보제공□이용자(성남시청소년재단 은행동청소년문화의집)
보유ㆍ 이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 회원탈퇴까지 위 목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 홈페이지 : 회원 탈퇴 의사를 밝힌 날이 속하는 다음 연도의 1월 1일을 기준으로 5년 ○ 청소년활동 등의 정보는 해당 프로그램 종료일이 속하는 다음 연도 1월 1일을 기준으로 5년
수집ㆍ이용ㆍ제공 동의 여부	○ 귀 시설에 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부시 프로그램(회원) 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.		( 동의 □ , 동의하지 않음 □)
고유식별정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다. ☞ 거부시 프로그램(회원) 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.		( 동의 □ 동의하지 않음 □)
본인은 동의서의 내용을 이해하였으며, 『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 안내문 작성에 동의합니다. 2024년 월 일(신청일)
※ 생년월일 : 년 월 일(동명이인을 구별하기 위함)		신청인 :		(서명)
□ 만14세 미만의 아동 대리인(동의권자) (서명) 신청인과의 관계 : 신청인의