2022. 성남시청소년상담복지센터

종합심리검사(추가모집) 참여 신청서

접수일자		미기재	접수번호	미기재
신청자정보	기 관 명
	대 표 자
	주 소
	전 화 (담당자 직통)
성남시청소년상담복지센터에서 시행하는 종합심리검사 참여제안서를 붙임과 같이 제출합니다. ○ 붙임: 종합심리검사 참여 제안 서류 일체 2022년 7월 일 위 신청인 : 인 성남시청소년상담복지센터 소장 귀하

2022. 성남시청소년상담복지센터

종합심리검사(추가모집) 참여 제안서

○ 일반현황

참여기관명			사업자등록번호
소 재 지
대 표 자
담 당 자				전화(담당자 직통)
검진 가능 시간	월요일	ex) 10:00 ~ 18:00
	화요일	ex) 10:00 ~ 12:00
	수요일
	목요일
	금요일
	토요일
1일 검사 가능 인원	월요일	ex) 최소 1인 ~ 최대3인
	화요일	ex) 최대 2인
	수요일
	목요일
	금요일
	토요일

○ 인력현황

구분	인 원	비 고
계
대 표 자
담 당 자
임상심리전문가
정신건강 임상심리사
임상심리전문가(수련생)
정신건강 임상심리사(수련생)

○ 종합심리검사 항목 및 수가

1. 검사항목 세부 제안

「작성 요령」

- 실시 여부에 ○(가능),  ×(불가능)으로 표시

- 아래 형식을 준수하되 항목구성에 추가가 있을 경우 표 하단에 기재

- 참여기관에서 실제 제공하고 있는 검사 비용에 대해 명시

검사종목	세부내용	실시여부
계		○	X
지능검사	웩슬러지능검사(K-WISC-Ⅴ / K-WAIS-Ⅳ)
정서검사	다면적인성검사(MMPI-A / (MMPI-A2)
	로르샤하검사(Rorschach test)
	주제통각검사(TAT / CAT)
	문장완성검사(SCT)
	그림검사(HTP, KFD)
	벤더도형검사(BGT)
	한국아동인성평정척도(KPRC)
	기질 및 성격검사(TCI)
부모검사	다면적인성검사(MMPI-2)
	문장완성검사(SCT)
면담법	생리적·정서적 반응 확인
	행동 관찰
추가검사	○○○○
	○○○○

2. 종합심리검사 비용

일반 비용	할인 비용	할인 금액	비고

사 용 인 감 계

인      감

사  용  인  감

위 인감은 본인(법인)이 사용하는 인감으로써 귀 기관에서 집행하는 아래 모집공고에 사용하겠으며, 상기 인감사용에 따라 발생하는 모든 법률적인 책임은 본인이 부담할 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

(2022. 성남시청소년상담복지센터 종합심리검사 참여기관(추가 모집) 공고)

2022년   7월   일

제출자	업 체 명:
	사업자등록번호:
	주 소:
	대 표 자 명:
	연 락 처:

성남시청소년상담복지센터 분임재무관 귀하