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청소년 국제교류활동 「꿈飛up 프로젝트」 참가신청서

성명
학교명		학년
본인 연락처		보호자 연락처
이 메 일
주 소
꿈飛up 프로젝트를 알게 된 경로	□ 학교 안내문 □ 수련관 내 홍보물 □ 친구의 소개 □ 부모님 권유 □ 기타 ( )
자기소개
국제교류 활동 경험	□ 유 □ 무
	ex) 국제교류 활동 경험이 있는 경우, 어디서 어떤 활동을 하였는지..
참가 지원동기 및 하고 싶은 활동	ex) 꿈飛up 프로젝트 참가 동기, 어떤 역할 및 활동을 하고 싶은지..
분당판교청소년수련관에서 운영하는 꿈飛up 프로그램에 참여하고자 합니다. 아울러 행사 중 참가자들의 활동 사진, 영상물에 기록될 경우 향후 분당판교청소년수련관 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. 2022년 월 일 성 명 : (서명)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 회원등록 여부 판단, 등록ㆍ유지ㆍ관리 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등 ○ 신용카드 승인 및 취소, 위험에 대한 보험 가입, 본인의 개인정보의 유지ㆍ관리 등에 활용 ○ 청소년수련관 행사 등의 참여에 따른 사전 사후 서비스 관련 정보 제공 등에 활용 ○ 참가자 연락 및 여행자 보험 가입에 활용
수집ㆍ이용ㆍ제공 될 항목	○ 개인식별정보 : 성명, 주민번호, 주소, 전자우편(홈페이지 선택가능), 연락처 등 고유식별정보 관련 ○ 프로그램 : 프로그램 종류, 거래조건(현금, 카드), 등록일시, 금액 등 등록정보 및 내역 정보 ○ 홍보ㆍ안내 서비스 관련(전화, 메일링, SMS 등의 공공목적으로 사용) ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
제공받는 자	○ 신용정보집중기관(카드사, 은행, 보험) ○ 개인정보제공□이용자(성남시청소년재단 분당판교청소년수련관)
보유ㆍ 이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 회원탈퇴까지 위 목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 홈페이지 : 회원 탈퇴 의사를 밝힌 날이 속하는 다음 연도의 1월 1일을 기준으로 5년 ○ 청소년활동 등의 정보는 해당 프로그램 종료일이 속하는 다음 연도 1월 1일을 기준으로 5년
수집ㆍ이용ㆍ제공 동의 여부	○ 귀 시설에 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부시 프로그램(회원) 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다. ☞ 거부시 단체 여행자 보험에 가입하지 않겠습니다.		( 동의 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부시 프로그램(회원) 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다. ☞ 거부시 단체 여행자 보험에 가입하지 않겠습니다.		( 동의 □ 동의하지 않음 □)
본인은 동의서의 내용을 이해하였으며, 『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 안내문 작성에 동의합니다. 2022년 월 일(신청일)
※ 생년월일 : 년 월 일(동명이인을 구별하기 위함)		신청인 :	(서명)
□ 만14세 미만의 아동 대리인(동의권자) (서명) 신청인과의 관계 : 신청인의