1. [필수 구비서류 : 이용 아동 선정을 위한 이용 우선순위에 따른 증빙]

상시돌봄 다함께돌봄서비스 신청서
이용아동 일반사항	성명	(한글)
	생년월일			성별		남 / 여
	학교/학년/반			아동휴대전화
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약 □ 기타( )
주 소
보호자	성명	관계	전화번호		비고
해당순위	□ 1순위 : 법정 한부모 가정 저학년 □ 2순위 : 맞벌이 가정 초등 저학년 □ 3순위 : 맞벌이 다자녀 가정 초등 저학년
돌 봄 서비스	이용 요일	월 화 수 목 금 (해당 요일에 0표 하세요)
	이용 시간	·학기 중 ( 시 분 ~ 시 분) *운영시간08:00~20:00 ·방학 중 ( 시 분 ~ 시 분)
	학기 중 (간편식)	□ 석식(간편식) □ 필요치않음
	방학 중 (급식)	□ 중식(도시락) □ 석식(간편식) □ 필요치않음 (석식 신청 시 월50,000원 별도비용 발생)
신청경로
아동관련 참고사항 (특이체질. 알러지)
상기 아동에 대한 돌봄서비스 이용을 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 성남시다함께돌봄센터21호점 (정자1동)

2. [필수 구비서류: 이용 아동 선정을 위한 이용 우선순위에 따른 증빙]

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

본 기관은 2025년 다함께돌봄 사업 지침에 따라 이용아동 선정을 위한 이용 우선순위에 따른 개인정보를

수집 및 이용 후, 아동 선정과 함께 개인정보가 포함된 서류는 반드시 파기처리함을 원칙으로 하고 있습니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주십시오.

• 개인정보 수집･이용 내역 (필수)

수집항목 [필수]	수집･이용 목적	보유기간
• 이름, 학교, 학년, 반, 성별, 전화번호, 생년월일, 주소 • 학부모 성명, 전화번호 ∙해당순위, 돌봄서비스, 아동 건강상태	• 이용 아동 선정을 위한 우선순위 확인	선정 후 즉시 파기

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우    서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

• 민감정보 처리 내역 (필수)

수집항목	수집･이용 목적	보유기간
•가정형태 및 학부모 맞벌이 증빙 (재직증명서, 건강보험자격득실 또는 소득증명원) •해당순위 : 1순위(법정 한부모), 2순위(맞벌이 저학년) 3순위(맞벌이 다자녀 저학년) •아동관련 참고사항(특이체질, 알러지)	•이용료 면제여부 •우선순위 결정시 •건강상태 확인 및 서비스 제공여부	선정 후 즉시 파기

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 돌봄    서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 법정대리인은 위와 같이 개인정보를 수집･이용･제공하는데동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2025년   월   일

아      동  성명              (서명 또는 인)

법정대리인  성명              (서명 또는 인)

성남시다함께돌봄센터21호점(정자1동) 장 귀하