【서식 1】참여신청서

‘청년 희망 인턴 사업’참가자 신청서(앞면)

1. 참여신청 사업

신청기관	수정청소년수련관(활동사업지원)	사업명	청소년활동사업 운영지원

2. 신청인

성 명			주민등록번호		-
주 소	성남시
연 락 처	전화번호			휴대전화번호
	e-mail주소

4. 참여자 선발 시 가점부여 대상(※ 가점대상에 해당하는 경우“○” 표시)

가점대상	해당여부	가점대상	해당여부
국가유공자 등 취업보호지원대상자		등록장애인
저소득층		-

5. 자격, 경력, 전공

최 종 학 력	학교명	졸업(중퇴) 연도	전공과목
자격증	자격증 명	자격증 번호	자격취득일
	※ 해당자만 기재
주 요 경 력	근무처명	근무기간	담당업무
	※ 해당자만 기재
개인정보제공 동의서
○ 본 신청서는 ‘청년 희망 인턴 사업’ 일자리 참여자 선정을 위한 기초자료로서 참여자의 본인의 행정정보공동이용 자료로 활용코자 하오니 기재하여 주시기 바랍니다. ○“개인정보보호법”에 따라“개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면) ※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익 (청년 니트없는 일 경험사업 선발 제한 등)이 있을 수 있습니다.

위와 같이 '청년 니트없는' 일경험사업(수정청소년수련관 운영지원)에 참여하고자 신청서를 제출하며, 기재 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2024년   월   일    신청인 성명            (인 또는 서명)

수정청소년수련관장 귀하

【서식 2】 개인정보 수집·이용제공에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 (뒷면)

'청년 희망 인턴 사업' 참여와 관련하여 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공이 필요하여「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 신청인 및 가족의 개인정보 동의를 구합니다.

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보의 수집․이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 재산, 자격, 참여배제 사유 조회 ② 근로계약 관계 관리, 급여지급, 참여자 교육, 취업 지원, 참여자 관리
수집항목	① 인적사항: 성명, 성별, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 가족관계, 주민등록번호 ② 선발심사: 공공일자리 사업 참여경력, 고용보험 취득여부
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급)
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 처리에 대한 동의

고유식별정보	주민등록번호
수집․ 이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 자격, 참여배제 사유 조회 ② 참여자 관리, 「고용정책기본법」에 따른 정보전산망 운영
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급) ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

3. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	성남시, 고용노동부, 행정안전부, 국세청
제3자 제공정보 항목	① 행정안전부 제공: 성명, 주민등록번호, 주소 ② 고용노동부 제공: 성명, 주민등록번호, 주소, 근무기간 ③ 사업수행기관: 재정지원일자리 사업 참여경력 ④ 국세청: 사업자등록여부
제3자 제공정보 및 제공목적	참여자 선발심사에 필요한 자격 등 조회 및 그 결과 통보 고용정책기본법 제13조의2에 따른 정보전산망 운영
제공받는 자의 보유 및 이용기간	고용노동부제공 정보: 사업 종료일로부터 5년 기타기관: 제공일로부터 1년 이내
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

4. 행정정보 공동이용 사전동의서

○ 본인은‘청년 희망 인턴 사업’참여자 선발 및 관리를 위하여 필요한 구비서류를          「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가     전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.

(동의하지 아니하는 경우 서류로 대신 제출할 수 있음)

○ 대상정보: 주민등록표, 취업지원대상자 증명서등

2024년   월   일    신청인 성명            (인 또는 서명)

수정청소년수련관장 귀하

【서식 3】자기소개서

자 기 소 개 서

○ 지원부서(기관): 수정청소년수련관

○ 성명:

※ 특별한 양식 없이 응모자가 자유롭게 기술

- 자기소개, 000부서에 지원하게 된 동기, 주요활동 및 경력사항등

※ 자기소개서는 서류심사에 반영되며 반드시 1장 이내로 작성

※ 부서별(기관별)로 적의조정 사용 가능

【서식 4】성범죄 경력 조회 동의서

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]