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2024. 청소년운영위원회 한울 지원신청서
성 명			소 속	※ 학교 재학 중인 청소년은 학교와 학년을, 학교에 다니지 않은 청소년은 소속이 있을 경우만 적어주세요!
생년월일			연락처
집 주소			보호자 연락처	관계:( )
지원동기 및 자기소개
청소년활동 경력	기 간	활동내용			활동기관
참여동기 (해당사항 V 체크)	□ 학교추천 □ 가족·친구 등의 권유 □ 문화의집 홈페이지 □ SNS(페이스북, 트위터) □ 기타( )
※ 「개인정보 보호법」제15조제1항제1호(개인정보의 수집 및 이용), 제17조제1항제1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집ˑ이용 목적 : 2024년도 청소년운영위원회 지원자 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2025년 2월 1일 한 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집ˑ이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다.
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 은행동청소년문화의집 청소년운영위원회에 자발적인 참가의사에 의해 가입하여 활동하고자 합니다. 아울러 개인정보 수집ˑ이용ˑ제공에 대한 내용 및 행사 중 본인의 초상이 사진·영상물에 기록될 경우 향후 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (인 또는 서명) 보호자 (인 또는 서명) 은행동청소년문화의집 귀중