『온·통학습터-학습멘토링』참가자(멘티) 신청서

1. 사업개요

❍ 사 업 명 : 2024년『온·통학습터-학습멘토링』

❍ 기    간 : 2024. 5월 ~ 2024. 12월

❍ 장    소 : 양지동청소년문화의집 및 외부 활동지 등

❍ 대    상 : 초, 중, 고 청소년

❍ 내    용 : 대학생 멘토 1:1매칭, 학습지원 및 심리·정서 지원 등

❍ 참 가 비 : 무료

2. 접수방법

❍ 접수기간 : 2024. 4. 2.(화) ~ 2024. 4. 30.(화)

❍ 신청방법 : 상담(유선·방문) 후 신청서 현장 접수(※ 선착순 접수)

❍ 기타사항

- 멘토링 희망영역과 가능한 시간을 최대한 고려하여 매칭되며, 멘토·멘티 간

세부일정협의 후 멘토링활동 진행

- 세부일정과 희망영역 우선 협의되며, 매칭되지 않을 수도 있음.

❍ 문   의: 양지동청소년문화의집 담당자 황현미 (☎ 031-729-9954)

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이 름		학교/학년
생 년 월 일		성 별		남 / 여
연락처(멘티)		보호자	이름
희망멘토링	□ 학습(희망과목: ) □ 외국어 □ 진로 □ 상담 □ 기타 ( ) (※ 복수선택가능)
			연락처
			이메일
희망요일/시간
멘토링 신청사유

※ 상기프로그램은 멘토·멘티의 일정과 상황을 최대한 고려하여 운영함에 따라 변경될 수 있음.

별첨		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 [멘티용]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

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수집하는 개인정보 항목	- 개인식별정보: 성명, 학제(초·중·고·기타), 학년, 성별, 생년월일, 이메일, 핸드폰번호, 얼굴이 포함된 활동사진 등 교육 식별정보 관련 보호자 성명, 연락처, 이메일 기타 등록의 설정·유지·관리를 위한 상담등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
제공받는 자	개인정보제공·이용자(양지동청소년문화의집)
개인정보 제3자 제공	온통학습터-학습멘토링 참가 멘토(대학생 학습지원자)
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(동의 □ 미동의 □)

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제공하는 개인정보 항목	성명, 학제, 학년, 성별, 생년월일
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	한국장학재단 시스템 등록일자 기준 해당연도 사업종료 시점으로부터 5년까지
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년     월     일

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