제30회 경기도청소년종합예술제 in 성남 참가 신청서

□ 개인부문

(종목명 :                   )

발표곡명 (작품명)	(예시) ○○○○			소요분	○○분
참가학생 주소	경기도 성남시 분당구 ○○○○○
지도교사명	○○○	지도교사 연락처	010-1234-5678
성명	학교명	학년	생년월일 (생년월일+성별코드)			연락처
○○○	○○고등학교	○학년	080101-4			010-8765-4321

참가자 대표 성명            (서명)

지도교사 성명            (서명)

만14세 미만 청소년 법정대리인 동의 관계 :      성명            (서명)

분당정자청소년수련관장 귀하

1. 전자공문 또는 메일로 보내주세요.(스캔파일 금지, 한글파일형태 전송/bbubbu@snyouth.or.kr)

2. 경연 당일 학교장 직인+참가자, 지도교사, 법정대리인 서명이 완료된 원본을 제출 해 주세요.

※ 성별코드 – 주민등록번호 뒷자리 중 첫 번째 숫자

※ 주소는 학교주소가 아닌 참가자/대표학 생 거주지 주소를 기재해야합니다.

※ 학교 밖 청소년(비인가 대안학교 재학생 포함)의 경우 학교명은 ‘청소년’으로 표기

※ 법정대리인은 참가자 부모님만 인정

제30회 경기도청소년종합예술제 in 성남 참가 신청서

□ 개인부문

(종목명 :                   )

발표곡명 (작품명)	(예시) ○○○○			소요분	○○분
참가학생 주소	경기도 성남시 분당구 ○○○○○
지도교사명	홍길동	지도교사 연락처	010-1234-5678
성명	학교명	학년	생년월일 (생년월일+성별코드)			연락처
○○○	○○고등학교	○학년	080101-4			010-8765-4321

학교장 (직인)

분당정자청소년수련관장 귀하

1. 전자공문 또는 메일로 보내주세요.(스캔파일 금지, 한글파일형태 전송/bbubbu@snyouth.or.kr)

2. 경연 당일 학교장 직인+참가자, 지도교사 서명이 완료된 원본을 제출 해 주세요.

※ 학교장 추천 시 위 양식으로 작성

제30회 경기도청소년종합예술제 in 성남 참가 신청서

□ 단체

(종목명 :                   )

팀명		(예시) ○○○○	발표곡명 (작품명)	○○○○	소요분		○○분
대표학생 주소		경기도 성남시 분당구 ○○○○○
지도교사명		○○○	지도교사 연락처	010-1234-5678
연번	성명	학교명	학년	생년월일 (생년월일+성별코드)		연락처
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참가자 대표 성명            (서명)

지도교사 성명            (서명)

만14세 미만 청소년 법정대리인 동의 관계 :      성명            (서명)

분당정자청소년수련관장 귀하

1. 전자공문 또는 메일로 보내주세요.(스캔파일 금지, 한글파일형태 전송/bbubbu@snyouth.or.kr)

2. 경연 당일 학교장 직인+참가자, 지도교사 서명이 완료된 원본을 제출 해 주세요.

※ 단체부문 인원이 많을 땐 별지 첨부.(작성 시 워드 작성 요망)

※ 성별코드 – 주민등록번호 뒷자리 중 첫 번째 숫자

※ 주소는 학교주소가 아닌 참가자/대표학생 거주지 주소를 기재해야합니다.

※ 학교 밖 청소년(비인가 대안학교 재학생 포함)의 경우 학교명은 ‘청소년’으로 표기

※ 법정대리인은 참가자 대표 부모님만 인정

제30회 경기도청소년종합예술제 in 성남 참가 신청서

□ 단체

(종목명 :                   )

팀명		(예시) ○○○○	발표곡명 (작품명)	○○○○	소요분		○○분
대표학생 주소		경기도 성남시 분당구 ○○○○○
지도교사명		○○○	지도교사 연락처	010-1234-5678
연번	성명	학교명	학년	생년월일 (생년월일+성별코드)		연락처
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학교장 (직인)

분당정자청소년수련관장 귀하

1. 전자공문 또는 메일로 보내주세요.(스캔파일 금지, 한글파일형태 전송/bbubbu@snyouth.or.kr)

2. 경연 당일 학교장 직인+참가자, 지도교사 서명이 완료된 원본을 제출 해 주세요.

※ 학교장 추천 시 위 양식으로 작성

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 2022년 제30회 경기도청소년종합예술제(예선ㆍ본선)의 참가자 (청소년□, 지도교사□)로써 정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다. (예□,   아니오□)

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 2022년 제30회 경기도청소년

종합예술제(예선, 본선) 참가 및 수상자포상 등의 목적으로만 사용되고, 정보 취급기관 중 주관단체는 2022년도에 한하여 해당정보를 관리ㆍ폐기하며, 담당지자체는「공공기록물 관리에 관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기합니다.

단, 수상자(팀)의 경우 수상실적확인 자료로 사용하기 위해 10년간 보관.

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◦ 청 소 년 : 생년월일, 성명, 학교명, 학년, 성별, 연락처, 주소

◦ 지도교사 : 성명, 연락처, 소속

◦ 동영상 활용 : 홈페이지 게시, 홍보영상 및 보관자료 제작, 캡처화면 활용

- 정보 취급기관

◦ 제30회 경기도청소년종합예술제 담당 지자체(시ㆍ군ㆍ도)

◦ 제30회 경기도청소년종합예술제(예선, 본선) 주관단체

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 이 경우 제29회 경기도청소년종합예술제 (예선, 본선)참가 및 수상자      포상 등의 업무를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2022년    월    일

대표신청자 성명            (서명)

만14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 관계:          성명            (서명)

분당정자청소년수련관장 귀하