청소년방과후아카데미 지원 신청서

▣ 청소년 신상
이 름						생년월일
사 진 (사진을 꼭 붙여주세요)	성 별					장애유형
	주 소
	전화번호					휴대전화
	E-mail(선택)
학 교				학년ㆍ반				특수교사
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명					신청자와의 관계			휴대전화
E-mail(선택)					직 업
구비서류	지원형	우선순위	법정증빙서류(수급자증명서, 차상위증명서, 한부모증명서 등) (일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득가정임을 증빙할 수 있는 서류) 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
		기타	추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인)